お支払い方法変更フォーム

以下の項目をご入力のうえ、確認画面へお進みください。

【重要】

• 本フォームでは、クレジットカード番号、有効期限、セキュリティコードは入力しないでください。
• クレジットカード払いへの変更をご希望の場合は、別途、決済代行会社の安全な画面でお手続きいただきます。
• 本人確認のため、登録済みの電話番号またはメールアドレスへご連絡する場合があります。

これは入力しないでください

契約者番号／お客さま番号
契約者名	－ 個人の方 姓 名 － 法人の方 法人名
契約者名（フリガナ）	－ 個人の方 セイ メイ － 法人の方 カナ
生年月日	西暦  年  月  日個人契約の場合は入力必須です。
郵便番号
住所
登録済み電話番号
連絡先メールアドレス	確認用（再度入力してください。）
ご連絡方法	電子メール 電話 郵送
ご希望のお支払い方法	クレジットカード 口座振替
キャンペーン等のご案内	希望する
その他・ご質問等	※カード番号、有効期限、セキュリティコード等は入力しないでください。
同意事項	個人情報の取り扱いに同意する 本フォームではクレジットカード情報を入力しないことを確認しました